Resumo:
O Manutenção de plano de saúde pós desligamento sem justo motivo nas mesmas
condições da ativa considerando o pagamento da participação do contratante do
plano coletivo com fundamento em prova documentais da existência de doença
grave em curso de tratamento.
Palavras-chave:
Planos
Introdução
A
relação entre consumidores e operadoras de planos de saúde é regida por uma
série de normas que garantem a proteção do direito à saúde, especialmente
quando se trata de doenças graves.
No
entanto, muitos enfrentam dificuldades quando ocorrem mudanças em relações
contratuais, como a demissão do titular ou a rescisão do contrato de trabalho,
o que pode implicar na suspensão da cobertura médica, principalmente em
momentos críticos, como tratamentos pós-cirúrgicos de doenças graves, como o
câncer.
Este
artigo aborda o dever das operadoras de planos de saúde em garantir a
continuidade dos tratamentos médicos e as consequências jurídicas pela
suspensão indevida desses
A Garantia de Continuidade no Tratamento Médico e o Tema 1.082 do STJ
O
Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio do julgamento do Tema 1.082,
consolidou o entendimento de que, mesmo após uma rescisão unilateral de um
plano coletivo de saúde, a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados
assistenciais de pacientes internados ou em tratamento médico de doenças
graves, desde que o titular do plano continue a pagar as contraprestações
devidas.
RECURSO
ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO
UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE.
1.
Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: "A operadora,
mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano
coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos
a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua
sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o
titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida."
2.
Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da
Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou
familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão
contratual durante a internação do usuário - ou a sua submissão a tratamento
médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade
física - também alcança os pactos coletivo.
3.
Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a
operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano
coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a
efetiva alta médica, por força da interpretação sistemática e teleológica
dos artigos 8º, § 3º, alínea "b", e 35-C, incisos I e II, da Lei n.
9.656/1998, bem como do artigo 16 da Resolução Normativa DC/ANS n. 465/2021,
que reproduz, com pequenas alterações, o teor do artigo 18 contido nas
Resoluções Normativas DC/ANS n. 428/2017, 387/2015 e 338/2013.
4.
A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança
jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da
dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja
motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de
saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário
que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade.
5.
Caso concreto: (i) o pai do menor aderiu, em 7.2.2014, ao seguro-saúde coletivo
empresarial oferecido pela ré, do qual a sua empregadora era estipulante; (ii)
no referido pacto, havia cláusula expressa prevendo que, após o período de 12
meses de vigência, a avença poderia ser rescindida imotivadamente por qualquer
uma das partes, mediante notificação por escrito com no mínimo 60 dias de
antecedência; (iii) diante da aludida disposição contratual, a operadora enviou
carta de rescisão ao estipulante, indicando o cancelamento da apólice em
16.12.2016; (iv) desde 10.11.2016, foi constatado que o menor - à época,
recém-nascido - é portador de cardiopatia congênita, além de sequelas
provenientes de infecção urinária causada por superbactéria, o que reclama o acompanhamento
contínuo de cardiologista e de nefrologista a fim de garantir a sua
sobrevivência; (v) em razão do cancelamento unilateral da apólice coletiva, o
menor e o seu genitor - dependente e titular - ajuizaram a presente demanda, em
15.12.2016, postulando a manutenção do seguro-saúde enquanto perdurar a
necessidade do referido acompanhamento médico e respectivo tratamento de saúde;
(vi) em 15.12.2016, foi deferida antecipação da tutela jurisdicional pela
magistrada de piso determinando que a ré custeasse o tratamento médico e
hospitalar do menor (fls. 26-27), o que ensejou a reativação do plano de saúde
em 19.12.2016; e (vii) a sentença - mantida pelo Tribunal de origem - condenou
a ré a revogar o cancelamento da apólice objeto da lide, restabelecendo, assim,
o seguro-saúde e as obrigações pactuadas.
6.
Diante desse quadro, merece parcial reforma o acórdão estadual para se
determinar que, observada a manutenção da cobertura financeira dos tratamentos
médicos do usuário dependente que se encontrem em curso, seja o coautor
(usuário titular) devidamente cientificado, após a alta médica, da extinção do
vínculo contratual, contando-se, a partir de então, o prazo normativo para o
exercício do direito de requerer a portabilidade de carência, nos termos da
norma regulamentadora, salvo se optar por aderir a novo plano coletivo
eventualmente firmado pelo seu atual empregador.
7. Recurso especial parcialmente provido.
(REsp
n. 1.842.751/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado
em 22/6/2022, DJe de 1/8/2022.)
Essa decisão se alinha aos direitos previstos no Código de Defesa do Consumidor e na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998 (artigos 30 e 31)
Art.
30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o §
1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de
rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o
direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de
cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de
trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
De acordo com acórdão do TJSP:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO – Resilição unilateral do contrato Possibilidade, uma vez que se trata de plano coletivo - Ausência, no entanto, de comprovação de que tenha sido ofertado à autora, que tem 94 anos de idade, e faz tratamento fisioterápico, a possibilidade de migração para contrato individual ou familiar, sem cumprimento de carência, nos termos da resolução CONSU 19/1999 - Hipótese em que o plano coletivo deverá ser mantido, até que seja ofertado à autora a possibilidade de migração – Incidência do Código de Defesa do Consumidor – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10653412020188260100 SP 1065341-20.2018.8.26.0100, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 19/01/2021, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/01/2021)
A
Responsabilidade Civil por Dano Moral no Contexto da Suspensão da Cobertura do
Plano de Saúde
Uma
cobertura negativa ou uma interrupção indevida do tratamento médico pode gerar
danos prejudiciais ao paciente, tanto no âmbito físico quanto psicológico.
Nesse
contexto, a responsabilidade civil das operadoras de planos de saúde por danos
morais deve ser comprovada à luz dos artigos 186 e 927 do Código Civil
Brasileiro, que tratam da violação de direito.
A Fixação do Valor da Indenização por Dano Moral
A
fixação do valor da indenização por danos morais deve observar critérios que
considerem a gravidade do ato ilícito, o grau de sofrimento da vítima, a
capacidade econômica da parte exigida e a função pedagógica da sanção. O objetivo
não é apenas compensar o dano, mas também estimular a prática de condutas
No
caso de planos de saúde, a indenização por danos morais deve ser suficiente
para refletir sobre o sofrimento causado ao paciente que se viu privado do
tratamento necessário médico em um momento de grande fragilidade, como no
pós-operatório de um procedimento cirúrgico relacionado a uma doença.
A quantificação do valor deve ser razoável, sem que se constitua enriquecimento sem causa, mas também não pode ser tão baixa a ponto de não compensar o sofrimento e não punir de forma pedagógica a parte infratora.
Conclusão
O
direito à continuidade do tratamento médico é um princípio fundamental da
legislação consumerista e da proteção à saúde no Brasil (função social do
contrato e boa-fé objetiva e dignidade da pessoa humana), especialmente quando
se trata de pacientes que enfrentam doenças graves.
O
tema investigado pelo STJ busca vincular esse direito, garantindo que as
operadoras de planos de saúde não possam interromper a cobertura de tratamento
médico em situações críticas.
Além
disso, a responsabilidade por danos morais é claramente exigida quando a
operadora descumpre suas obrigações, violando direitos essenciais do paciente.
A
indenização por danos morais deve ser incluída de forma a refletir a gravidade
da violação e o sofrimento causado, com a função punitiva e pedagógica de
evitar que tais práticas se repitam
Referências
- Código Civil Brasileiro, Lei nº
10.406, de 2002
- Código de Defesa do Consumidor, Lei
nº 8.078, de 11 de setembro 1990
- Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
- Superior Tribunal de Justiça
- VENOSA, Sílvio de Salvo. “Direito
Civil”. 7ª edição, Atlas,
- Ruggiero, Roberto de. “Instituições
de Direito Civil”. 6ª edição, tradução da edição it
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